생명·손해보험사가 지난해 의료자문을 거친 이후 지급하지 않은 보험금이 4800여건에 달하는 것으로 나타났다. 특히 생보사가 의료자문 이후 보험금을 지급하지 않은 비율은 20%에 육박했다.

3일 보험업계에 따르면 지난해 생·손보사는 총 6236만8432건의 보험금 청구 중 6만1535건에 대한 의료자문을 실시했다. 의료자문이란 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 고객의 질환에 대한 전문의 소견을 묻는 것을 의미한다.

지난해 생·손보사가 의료자문 실시 후 보험금을 지급하지 않은 부지급 건수와 보험금을 일부 지급한 건수는 각각 4837, 1만7682건을 기록했다.

생보사의 경우 총 1만9573건의 의료자문 중 3755건에 대해 보험금을 지급하지 않았다. 손보사는 총 4만1962건의 의료자문 중 1118건에 대한 보험금 지급을 거절했다.

이처럼 생·손보사가 의료자문을 거친 이후 보험금을 부지급하는 비중이 높은 만큼 보험사가 의료자문을 악용하고 있다는 지적도 나온다. 의뢰를 받은 의료인들이 답변한 의료자문이 보험금을 감액 지급하거나 지급을 거절할 가능성도 있다는 것. 자문의는 생·손보사로부터 자문료를 받고 있기 때문이다.

이와 같은 지적이 이어지자 지난해 10월 금융감독원은 보험업감독업무시행세칙 일부 개정안을 통해 대응에 나서기도 했다. 개정된 보험업감독업무시행세칙에는 고객와 생·손보사 간 지급 보험금 규모 등을 두고 이견이 있을 경우 제3 의료기관을 통해 그 의견을 따를 수 있도록 하는 내용이 담겼다. 추가적인 의료자문 비용이 발생하면 이는 생·손보사가 부담한다. 개정 세칙에서는 제3 의료기관을 통한 의료자문 의뢰 시 의뢰내용과 의료기관에 제공하는 자료명세, 의료자문 완료 시 자문 의견 등도 고객에게 설명하도록 했다.

이같은 금융당국의 노력에도 의료자문에 대한 비판적인 시각은 여전히 이어지고 있는 모습이다.

하지만 보험업계에서는 보험금 허위 청구 및 과잉입원·진단 등을 활용한 보험사기 방지를 위해선 의료자문의 역할이 중요하다고 강조했다.

업계 관계자는 "보험사기가 지속해서 늘어나면서 의료자문도 늘어난 것으로 보인다. 사실 보험사기는 밝혀진 건수도 더 많다"며 "보험사기가 늘어나면 자동차보험과 실손보험이 손해율 인상에 따라 보험료가 인상되는 것처럼 결국 고객들에게 손해가 돌아갈 가능성이 크기 때문에 의료자문은 꼭 필요한 것"이라고 설명했다.

이어 그는 "보험사는 질병 코드, 치료비 영수증 등이 확인될 경우 반드시 보험금을 지급해야 한다. 따라서 의료자문에 따라 보험금을 지급하지 않았다는 것은 쉽게 받아들이기 어렵다"고 말했다.