지난해 비급여 지급 보험금이 증가 추세로 전환했다. 실손보험 적자도 다시 늘어나면서 정부가 비급여 관리 및 실손보험 개혁 추진에 나선다.

21일 보험업계에 따르면 지난해 실손보험 적자는 2조원에 육박했다. 무릎 줄기세포 주사 등 과잉 비급여 진료로 보험금이 늘어난 탓이다.

금융감독원이 최근 발표한 '2023년 실손의료보험 사업실적(잠정)'에 따르면 작년 실손보험의 보험 손익이 1조9738억원 적자로 전년 1조5301억원 대비 적자 규모가 4437억원 늘었다.

실손보험 손익은 2021년 2조8581억원에서 2022년 1조5301억원으로 1조원대로 감소했으나 2023년 다시 2조원에 육박했다. 지난 2022년 백내장 대법원판결 영향으로 다소 감소했던 비급여 지급보험금이 증가한 영향이다.

경과손해율은 103.4%로 전년 101.3% 대비 2.1%포인트(p) 상승했다. 경과손해율은 보험사가 보험금으로 지급한 금액을 보험료 수익으로 나눈 값으로 100%보다 높으면 보험사 손해가 크다고 본다.

비급여 보험금은 2021년 7조8742억원에서 2022년 7조 8587억원으로 소폭 줄었다가 2023년 8조126억으로 다시 증가했다. 항목별로는 비급여 주사료 28.9%, 근골격계질환 치료 28.6%, 질병치료 목적의 교정치료 3.1% 등이 뒤를 이었다

금융감독원은 "무릎줄기세포주사 등 신규 비급여 항목이 계속 출현하는 등 전체 실손보험금 중 비급여가 여전히 높은 비중을 차지한다"며 "보험금 누수 방지 및 다수의 선량한 계약자 보호를 위한 제도개선 등을 계속 추진할 것"이라고 밝혔다.

실제로 비급여 진료는 전체 국민의료비의 핵심으로 꼽힌다. 국민건강보험공단에서 발표한 2022년도 건강보험 보장률은 전년 64.5%에서 65.7%로 1.2%p 상승했다. 의원급의 경우 비급여 부담률이 전년 대비 크게 감소함에 따라 보장률은 6.2%p 상승한 60.7%로 나타나 전체 보장률 상승을 주도했다.

요양병원을 중심으로 암환자 비급여 진료가 큰 폭으로 증가하면서 보장률이 하락해 4대 중증질환 보장률은 80.6%로 전년 대비 3.4%p 낮아졌다. 1인당 중증·고액 진료비 상위 30위(50위) 내 질환에 대한 보장률도 79.6%(77.8%)로 전년 대비 3%p(2.5%p) 하락했다.

보건복지부는 "이는 전체 국민의료비에 비급여 진료가 핵심적 역할을 하고 있음을 보여준다"고 전했다.

비급여 진료가 전체 국민의료비에서 핵심적 역할을 하고 있는 만큼 정부는 의료개혁특위를 통해 비급여 관리 및 실손보험 개혁을 추진한다.

보건복지부는 지난 2월 '의료개혁 4대 과제' 및 '제2차 건강보험종합계획'으로 공정한 보상체계를 확립하고 의료 남용을 방지해 적정 의료 이용·공급체계 구축을 위한 비급여 관리와 실손보험 개선방안을 발표한 바 있다.

올해 처음으로 의원급 이상 의료기관을 대상으로 확대하는 비급여 보고제도를 통해 전체 비급여 진료의 90%를 차지하는 비급여에 대해 진료내역을 포함해 실효적 모니터링을 실시한다.

명칭·코드가 표준화되지 않은 일부 비급여에 대해서는 표준 명칭을 마련하고 사용을 권고해 비급여 관리의 투명성을 제고한다는 계획이다.

권병기 보건복지부 필수의료지원관은 "비급여 관리와 관련해서 의료개혁특별위원회를 통해 '의료개혁 4대 과제' 및 '제2차 건강보험종합계획'에서 제시한 내용을 충실히 논의하고 추진할 계획"이라고 말했다.