서울지역 4세대 실손의료보험 환자들의 진료비가 타 지역 대비 가장 높은 것으로 나타났다. 실손보험 과잉진료에 대한 우려가 나오면서 중장기적인 비급여 관리 방안 모색이 필요하다는 제언이 나온다.

24일 보험업계에 따르면 서울지역과 병원에서 진료를 받은 4세대 실손보험 환자들의 과잉진료가 의심되는 것으로 나타났다.

보험연구원이 발표한 '4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황 : 염좌 및 긴장을 중심으로' 보고서에 따르면 서울지역에서 염좌 및 긴장 치료를 받은 4세대 실손보험 환자의 진료비 중위값은 26만4000원, 비급여 진료비는 12만7000원으로 나타났다. 해당 수치는 비수도권 지역의 진료비 22만5000원과 비급여 진료비 9만1000원보다 높은 수준이다.

상위 25% 기준으로는 서울에서 치료 받은 4세대 실손보험 환자들의 비급여 진료비가 34만8000원으로 경기지역 20만원, 비수도권 28만2000원보다 높았다.

또한 4세대 실손보험 환자들 가운데 병원에서 진료를 받은 경우 진료비와 비급여 진료비 중위값은 각각 28만1076원, 12만9600원으로 전체 의료기관(의원, 종합병원, 상급종합병원)의 24만980원, 10만원보다 높은 수준으로 나타났다.

병원에서 진료 받은 환자들 가운데 비급여 진료비 비율이 상위 25%에 속하는 환자의 비중은 4세대 실손보험 환자가 38%로 의원 16% 보다 높았다.

전용식 보험연구원 선임연구위원과 김경선 연구위원은 "의료기관 종별 기준으로 병원, 그리고 서울지역의 경우 과잉진료가 있는 것으로 나타났다"고 밝혔다.

과잉진료에 대한 우려가 나오면서 중장기적인 비급여 관리 방안이 필요하단 목소리가 나온다. 비급여 관리를 위해 실손보험의 자기부담을 높이고 보험료 할인·할증을 강화하고 있으나 비급여 관리의 실효성에 대한 우려는 지속되고 있다는 분석이다.

실제로 실손보험으로 인한 비급여 진료 적자는 심각한 수준이다. 지난해 실손보험 위험손해율은 118%, 적자 규모는 2조원에 달한 것으로 나타났다. 비급여 보험금은 지난 2022년 7조8587억원에서 2023년 8조126억원으로 증가했다.

특히 4세대의 경우 앞선 세대의 실손보험 대비 자기부담비율을 상향하고 보험료 할인·할증을 반영했으나 손해율은 지속 악화하고 있다. 4세대 실손보험의 손해율은 지난 2021년 61.2%에서 2023년 115.9%로 상승했다.

전 선임연구위원과 김 연구위원은 "4세대 실손의료보험의 비급여 관리 취지는 제한적으로 달성한 것으로 보인다"며 "향후 지속적인 비급여 관리 방안 모색이 요구된다"고 밝혔다.

그러면서 "중장기적으로 건강보험 비급여 진료비의 적정성을 검토할 필요가 있다"고 덧붙였다.